Terminanfrage

Mithilfe des untenstehenden Formulars können Sie einen Termin für eine Impfung gegen COVID-19 anfragen.

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Einverständniserklärung zur Datenübermittlung *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine oben gemachten Angaben per Email an die Arztpraxis Gabriel übermittelt, für die Bearbeitung meines Anliegens gespeichert und genutzt werden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen.

Wenn Sie einen Impftermin in unserer Praxis erhalten haben, bitten wir Sie, die folgenden Dokumente (je nachdem, mit welchem Impfstoff Sie geimpft werden) möglichst vollständig ausgefüllt zum Impftermin mitzubringen:

mRNA-Impfstoff (BioNTech/Pfizer, Moderna):

Aufklärungsbogen und Anamnese- und Einwilligungsbogen

Vektor-Impfstoff (AstraZeneca, Janssen/Johnson & Johnson):

Aufklärungsbogen und Anamnese- und Einwilligungsbogen

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