Corona-Impfung

Warteliste

Nur für Patient*innen/Patienten der Hausarztpraxis Gabriel!

Mithilfe des untenstehenden Formulars können Sie sich einmalig auf unsere Warteliste setzen lassen, um uns Ihren Wunsch gegen das Coronavirus geimpft zu werden, mitzuteilen. Wir werden diese Liste unter Berücksichtigung der Empfehlungen der STIKO [1] zur Priorisierung unterschiedlicher Personengruppen und soweit uns genügend Impfstoff zugeteilt wird, schnellstmöglich abarbeiten. Somit werden Sie von uns kontaktiert, sobald Sie an der Reihe sind. Daher bitten wir auch darum, von telefonischen Nachfragen bzgl. eines Impftermins in unserer Praxis Abstand zu nehmen. Leider können wir die Termine immer erst ungefähr eine Woche im voraus vergeben, weil bis dahin die Liefermengen völlig unklar sind.

Sollten Sie einen Termin in einem Impfzentrum erhalten, raten wir Ihnen unbedingt diesen wahrzunehmen.

Vorname, Nachname *

First

Last
Geburtsdatum *
Email
Telefonnummer
Impfstoff

Ich möchte auf keinen Fall ein Impfangebot mit den Impfstoffen von AstraZeneca oder Johnson & Johnson erhalten. Mir ist bewusst, dass sich dadurch für mich und alle anderen längere Wartezeiten ergeben.
Diverse Kriterien zur Priorisierung

Ich bin enge Kontaktperson einer Schwangeren. Ich bin enge Kontaktperson bzw. Pflegende*r einer Person mit moderatem Risiko. Ich bin enge Kontaktperson bzw. Pflegende*r einer Person mit hohem Risiko. Ich arbeite in einer Berufsgruppe mit niedrigem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen. Ich arbeite in einer Berufsgruppe mit moderatem oder hohen Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen. Ich arbeite in einer sogenannten "weiteren Berufsgruppe" der Stufe 5 (Einzelhandel, "kritische Infrastruktur", etc.) Ich bin eine Person mit prekären Arbeits- und oder Lebensbedingungen.
Anmerkungen
Einverständniserklärung zur Datenübermittlung *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine oben gemachten Angaben per Email an die Arztpraxis Gabriel übermittelt, für die Bearbeitung meines Anliegens gespeichert und genutzt werden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen.

Zum besseren Verständnis der oben genannten Kritieren empfehlen wir, sich den “grafisch gestalteten Stufenplan der STIKO zur Priorisierung der COVID-19-Impfung” anzusehen. Weitere Informationen und Antworten auf häufige Fragen bezüglich einer Impfung finden Sie ebenfalls auf einer Seite des RKI mit dem Titel “COVID-19 und Impfen”.

Wenn Sie einen Impftermin in unserer Praxis erhalten haben, bitten wir Sie, die folgenden Dokumente (je nachdem, mit welchem Impfstoff Sie geimpft werden) möglichst vollständig ausgefüllt zum Impftermin mitzubringen:

mRNA-Impfstoff (BioNTech/Pfizer, Moderna):

Aufklärungsbogen und Anamnese- und Einwilligungsbogen

Vektor-Impfstoff (AstraZeneca, Janssen/Johnson & Johnson):

Aufklärungsbogen und Anamnese- und Einwilligungsbogen

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